Где та грань, которую нужно переступить, чтобы тебя считали сумасшедшим?

Сюзанна Кейсен, 18 лет, после попытки суицида попадает в частную психиатрическую клинику. Там она встречается с множеством девушек своего возраста, чью жизнь захватило то или иное психическое заболевание.

Эмоциональная нестабильность, связанная с эндокринной перестройкой и вегетативной неустойчивостью, нередкий спутник подросткового возраста. Сами эмоции чрезвычайно интенсивны, подростки быстро переходят от радости к грусти и наоборот. Будущие взрослые склонны к фиксации на негативных переживаниях, в силу чего чувства становятся длительными, а душевные порывы напряженными.

Что может помочь:

1. М. Лайнен, создавшая особое направление психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности, называемое диалектико-бихевиоральной психотерапией, так определяет позицию психотерапевта, которая на ее взгляд должна находиться в «диалектическом балансе». Она должна быть между опекой и доброжелательной требовательностью, сострадательной гибкостью и непоколебимой устойчивостью, ориентацией на принятие и ориентацией на изменение.

М.Е. Бурно советует строить психотерапевтическую работу с данной группой пациентов, основываясь на следующих четырех принципах: а) принцип интимного контакта с больным шизофренией, подразумевающего «особый эмоциональный контакт», когда больной должен видеть в своем враче «не столько врача, сколько такого же, как он члена общества, соратника, человека, стремящегося и могущего понять переживания больного и проникнуться ими» (Броди Э., приводится по Бурно М.Е.); б) на основе эмоционального контакта доверительное обучение больного моделям здорового поведения; в) принцип активирующей психотерапии и г) принцип эмоционально-стрессового оживления больного.
Позицию врача-психотерапевта с такими пациентами М.Е. Бурно описывает так: «…врач, как специалист и человек, способен понять больного, искренно ему посочувствовать, пожалеть, усмотреть богатства его личности и восхититься ими, защитить от непонимания…».

Для пытливых умов

Сюзанна – девушка, совершившая суицидальную попытку, описывает свое состояние, предшествовавшее этому эпизоду, в таких выражениях: «Вам казалось, что вы двигаетесь, когда вы сидите?», «проверьте руку, в ней нет костей», «Что-то нехорошее происходило и с моим восприятием людей. Когда я глядела на чье-нибудь лицо, частенько мне не удавалось никоим образом его прочитать», «Вместо того, чтобы видеть в лицах множество значений, я не видела в них ничего» и т.д. Из этих самоотчетов мы видим, что девушка столкнулась с нарушениями восприятия окружающей действительности и самой себя, соответствующими деперсонализационо-дереализационным расстройствам.

Другие переживания в большей степени соответствуют описанию симптомов негативизма: «Весь мой мир, заполненный или опустевший, провоцировал исключительно к отрицанию. Когда мне нужно было подниматься, я оставалась в постели; когда следовало говорить – молчала; когда меня ожидало какое-нибудь удовольствие – я его избегала». Внешне Сюзанна выглядит подавленной, мимика лица застывшая, она отгорожена от окружающей действительности, умудряется заснуть прямо во время торжественной выпускной церемонии в школе. Данная клиническая картина соответствует в большей мере депрессивному эпизоду, возникшему у особой личности.

Пограничное – между чем и чем?

Диагноз, с которым находится Сюзанна в психиатрической больнице, впервые появился в американском диагностическом и статистическом руководстве (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) в 1980 году и относится к рубрике «Личностных расстройств» - это пограничное расстройство личности - ПРЛ (Borderline Personality Disorder). Диагностические критерии ПРЛ в DSM-IV (приводится по М.М. Лайнен):

Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым.
Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
Нарушения идентичности:<…>искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я»…
Импульсивность по меньшей мере в дух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например, транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм/наркомания, воровство, превышение скорости вождения автомобиля, кутежи.
Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
Аффективная нестабильность…
Хроническое чувство опустошенности.
Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом…
Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Идея выделения пограничного расстройства личности в отдельную нозологическую единицу была связана с осмыслением западными специалистами психопатологии в рамках континуума от «нормального» до «невротического» и «психотического» (М. Лайнен). Пограничное расстройство личности рассматривался как феномен на границе между неврозом и психозом, не поддающийся общепринятым аналитическим методам терапии. В основе же данного расстройства рассматривали т.н. «пограничное расщепление».

В соответствии с классической клинической психиатрической традицией особенности пограничного расстройства личности наряду с шизотипическим личностным расстройством могут попадать в рамки малопрогредиентной (неврозоподобной) шизофрении (Бурно М.Е). Или же в соответствии со школой А.В. Снежневского о соотношении “pathos” и “nosos” «состояние, длительное время ограничивающееся симптомами пограничных психических расстройств без симптомов социального и интеллектуального снижения, может рассматриваться в рамках особого предрасположения – шизофренической конституции (по Ганнушкину П.Б.), т.е. pathos» (Смулевич А.Б.). При этом подчеркивается, что пограничные состояния могут быть предвестниками возможного заболевания в будущем, с другой же стороны – не являются «обязательным признаком ее возникновения в будущем» (Смулевич А.Б.).

Кто я? Зачем я? Прерванная жизнь или переход в новую жизнь.

Фильм дает возможность задуматься не только над психопатологической картиной депрессии с преобладанием деперсонализационных и дереализационных симптомов, но и над проблемой длительного проживания молодых людей в условиях психиатрического стационара (в фильме – это период длительностью один год, в одноименной книге – два года). Помимо собственно душевных переживаний и расстройств, главная героиня сталкивается в условиях частной психиатрической клиники с экзистенциальными проблемами – тотальной несвободой, поднадзорностью, потерей приватности жизни и личного пространства, изоляцией, одиночеством, страхом смерти.

Далеко не у каждого родителя найдутся средства, о которых говорит героиня (60 долларов в день), для того, чтобы предоставить возможность своему ребенку получать помощь в условиях знаменитой частной клиники (где, к слову сказать, лечилась в свое время Сильвия Плат и Роберт Лоуэлл). Но даже эти привилегированные условия рассматриваются героиней как перманентная «проверка»: «Они были всей нашей жизнью, отмеренной ненамного больше, чем пресловутой чайной ложечкой. Или же столовой ложкой? Ложка жизни, две ложки жизни. Старая, помятая, выщербленная, жестяная ложка, до краев заполненная чем-то, что должно быть сладким, но на самом деле, переполненным горечь, чем-то, что минуло и ушло, и чего мы даже не успели испробовать – нашей жизнью».

Данный взгляд должен учитываться при оказании психиатрической помощи на стационарном этапе, в особенности в отношении детей и подростков с психическими нарушениями, чтобы необходимые меры контроля и безопасности проводились с учетом уважительного и бережного отношения к личности пациента. Дабы ребенок/подросток мог интегрировать опыт госпитализации в свой жизненный путь и не относился к нему исключительно как к негативному, критическому и неблагоприятному.

Одним из методов, который может помочь в данном вопросе в профильных подростковых отделениях, является создание условий для реализации врожденной потребности в инициации (Шевченко Ю.С., Левковская О.Б.). Как известно, инициация является эффективным инструментом социально-психологического созревания личности, и наоборот, блокирование фило- и онтогенетически обусловленной потребности в инициации проявляется в подсознательно направляемом агрессивно-асоциальном поведении. Создание определенных ритуалов, системы штрафов и поощрений за примерный труд, учебу, поведение во время госпитализации, подготовка выписки, как наиважнейшего переходного этапа в новую жизнь и другие методы, на наш взгляд, будут способствовать переходу подростка в новый социально-личностный статус.

«А может все было наоборот»

Любое психическое расстройство развивается в результате сложного взаимодействия социальных, психологических и биологических факторов. У людей, переживших какие-либо неблагоприятные события, психическое расстройство развивается с большей вероятностью. Какое же неприятное событие переживает Сюзанна? Окончание школы, не соответствие ожиданиям учителей и родителей, интрижка с женатым мужчиной, все это может быть непростым испытанием для молодой девушки из американского пригорода середины 1960-ых годов.

Как отмечает Н. Мюллер, существует три уровня сложности проблемы, с которыми работает нарративная терапия:

«Препятствия на движении к предпочитаемому будущему», не затрагивающие идентичности героя истории;
«Испорченная идентичность» и чувство личностной несостоятельности;
Уровень травмы и нарушения контакта «с чувством Себя».

Вероятнее всего, за время истории Сюзанна путешествовала по этим уровням туда и обратно, оказываясь в самые темные моменты на третьем уровне. Как расстройству удавалось убедить девушку в том, что она является важной и неотъемлемой частью ее жизни?

Нередко психические расстройства пытаются повлиять на человека, сделав его память и восприятие очень избирательными. В многочисленных воспоминаниях Сюзанны мы видим пренебрежение ее родителей, которым важно было сохранить лицо перед коллегами и соседями, недовольство учителей, когда девушка решила не продолжать свое обучение, домогательства приятеля отца, болезненные процедуры после попытки отравления. Нарезка очень неприятных и травматичных моментов, но что было между ними? На протяжении всей истории мы практически не увидим не успехов девушки, ни каких-то радостных моментов. Расстройство постаралось и стерло все то, на что Сюзанна могла бы опереться для восстановления своей идентичности. Остается вопрос, действительно ли родители так редко справлялись о здоровье девушки, или она просто забыла об их заботе?

Нередко психическое расстройство влияет и на телесные ощущения человека, притупляя их, что делает возможным причинение вреда своему телу, в начале истории Сюзанна говорит, что у нее нет костей в руке, и большой синяк на запястье, видимо, свидетельствует об их поиске. Психическое расстройство подталкивает людей к изоляции, не дает им делиться своими переживаниями с близкими и врачами, как в случае Сюзанны. Расстройство до последнего заставляет девушку отрицать попытку суицида, не дает понять всю серьезность положения, что заметно осложняет ход лечения.

В рамках интернет-исследования Д. Кутузовой было найдено множество метафор для описания взаимоотношений с депрессией, как частного представителя психических расстройств. Наиболее подходящим для случая Сюзанны является «неудачная попытка бега». Для того, что бы сбежать от своих неприятных переживаний Сюзанна вступает в случайные связи с мужчинами, употребляет наркотики и предпринимает попытку самоубийства. В любом случае все эти попытки - тупик.

Как и у любой проблемы, у психических расстройств есть союзники. Например, дискурс «продуктивности, эффективности, нацеленности на результат» - цель Сюзанны «писать» никто не поддержал, что изолировало ее и сразу записало в число «несостоявшихся, неудачников», а ведь именно возможность записывать свои переживания, анализировать отношения с другими пациентками помогло девушке в процессе выздоровления.

Также существует дискурс «скорейшего выздоровления», которые сопровождает не только психические, но и соматические болезни. И если по какой-то причине, человеку не удается вписаться в эти узкие временные рамки невольно встает вопрос: «что со мной не так?» Отдельной большой темой является дискурс «счастья как единственно правильного состояния», согласно ему грусть, уныние и другие проявления расстройства Сюзанны не допустимы в современном обществе, и как следствие человек опять приходит к негативному заключению о самом себе.

Что стало поворотным моментом в отношениях Сюзанны с расстройством? Доброе слово старшей мед. сестры, медикаментозное лечение, дружба с другими пациентками, маленькие радости или ужас от общения с Лисой, чью жизнь болезнь захватила практически полностью? А может забота о коте предала новый смысл жизни девушки, или все-таки дневник, куда попадали письменные свидетельства не только боли и разочарования, но и небольших успехов? Как мы никогда не можем быть уверены на 100%, что вызвало то или иное психическое расстройство, так и нельзя выделить тот единственный фактор, способствующий выздоровлению.

В ходе анализа были использованы работы А.Б. Смулевича «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния», Марша М. Лайнен «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности», М.Е. Бурно «Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением», Шевченко Ю.С., Левковской О.Б. «Инициация: социобиологические, психопатологические и коррекционно-психотерапевтические аспекты» в монографии «Современные представления о психической норме и патологии: Психологический, клинический и социальный аспекты» под ред. Н.Л. Белопольской, Сьюзанны Кейсен «Прерванная жизнь», «Информационный бюллетень N°369» ВОЗ, Кутузовой Д.А. «Проект исследования депрессии».